בדיקת מי שפיר או בדיקת דם פשוטה לזיהוי מומים גנטיים? כל המדע מאחורי הבדיקות הגנטיות של עוברים במהלך ההיריון
בעשורים האחרונים גיל הלידה הראשונה של נשים נמצא בעלייה מתמדת. ככל שהיולדת מבוגרת יותר גדל גם הסיכון לטעויות גנטיות בשלבי היווצרות העובר, שעלולות להשפיע על בריאותו. אחד המומים העיקריים המקושר לגיל היולדת הוא תסמונת דאון – פיגור שכלי שנגרם מעודף בכרומוזום מספר 21. כלומר כל תא בגופם של הלוקים בתסמונת מכיל שלושה עותקים של הכרומוזום במקום שניים (כרומוזומים הם המבנים שבהם ארוז ה-DNA בגרעין התא). בסל הבריאות הישראלי קיימות שתי בדיקות לזיהוי מוקדם של תסמונת דאון: בדיקת השקיפות העורפית, שבה מחפשים הצטברות נוזלים באזור העורף של העובר בשלב מוקדם של ההיריון, ובדיקת הסקר הביוכימי. הבודקת הימצאות של חלבונים בדם האם שבריכוז מסוים עלולים להעיד על תסמונת דאון.
הבעיה היא ששקלול תוצאות שתי הבדיקות מדויק רק בכ-85 אחוז, לכן נשים שתוצאות הבדיקות שלהן מצביעות על חשש לתסמונת דאון בעובר מופנות לבדיקת מי שפיר או סיסי שליה במימון קופות החולים. בבדיקת סיסי שליה הרופאים לוקחים דגימה ישירות מהשליה, ובבדיקת מי שפיר הם מחדירים מחט דרך השליה ואוספים דגימה של המים שהעובר מתפתח בהם ומכילים תאים מגופו. הבדיקות הפולשניות הללו מאפשרות זיהוי של מחלות גנטיות שונות בדיוק של 99.4 אחוז.
מערכת הבריאות בישראל מאפשרת כיום בדיקת סיסי שליה או בדיקת מי שפיר לכל אישה הרה מעל גיל 35, במימון קופות החולים. אך הסיכון להפלה לאחר בדיקת סיסי שליה עומד על כ-1.5 אחוז מהבדיקות, ובבדיקת מי שפיר על 0.06 אחוז מהבדיקות, כך שבפועל נשים רבות, בגילים שונים, מתלבטות אם לבצע אותן.
פיתוח חדש, שקיים כבר בשוק אך עדיין אינו ניתן במסגרת סל הבריאות, מציע בדיקה גנטית של העובר באמצעות בדיקת דם פשוטה של האם – בדיקת ניפט (NIPT: Non Invasive Prenatal Testing).
לספור כרומוזומים
שברי DNA חופשיים מתאים שהתפרקו סובבים באופן נורמלי במחזור הדם האנושי. ב-1998 גילו חוקרים מאוניברסיטת הונג קונג שבדמן של נשים הרות נמצאים גם שברי DNA של העובר, שמקורם מתאים שהשתחררו מהשליה והתפרקו כחלק ממתהליך ההיריון התקין. בשלבי ההיריון האחרונים שיעור ה-DNA העוברי בדם האם יכול להגיע עד ל-50 אחוז מה-DNA החופשי שבדמה.
הנתון המדהים הזה הביא לפיתוח שיטות המאפשרות בדיקה גנטית לא פולשנית של העובר. הבדיקה רגישה דיה, כך שאפשר לבדוק את ה-DNA העוברי כבר בשלבי היריון מוקדמים. את הטכנולוגיה החדישה ביותר הקיימת כיום פיתח פרופ' סטיבן קוויק מאוניברסיטת סטנפורד בשנת 2008. השיטה שלו מאפשרת לאסוף שברי DNA חופשי מדם האם, לזהות את הרצף שלו ולקבוע לאיזה כרומוזום הוא שייך.
כך יכולים החוקרים לספור כמה פעמים כל כרומוזום הופיע בדוגמה. אם כרומוזום מסוים מופיע יותר או פחות מהיחס הצפוי, זה מעיד כנראה על בעיה גנטית בעובר. עודף בכרומוזום 21, למשל, מצביע ככל הנראה על תסמונת דאון. מכיוון שאנו יודעים את היחס הכמותי בין הכרומוזומים אצל האם, אין צורך לעשות הפרדה בין ה-DNA שלה ל-DNA העוברי שבדמה – וברור שסטייה מהיחס הזה מקורה בחומר הגנטי של העובר.
השיטה שפיתח קוויק מאפשרת בדיקה של מיליוני רצפים מדוגמת דם יחידה, וכך להשיג ספירה מדויקת. באופן דומה אפשר לזהות בבדיקה גם טריזומיה של כרומוזום 18, הגורמת לתסמונת אדוארדס וטריזומיה של כרומוזום 13, הגורמת לתסמונת פטאו – שתי תסמונות שמתאפיינות בפגיעה גופנית ומוחית חריפה.
בעקבות הפיתוח קמו חברות ביוטכנולוגיה שמייצרות ומשווקות את בדיקת הניפט. בישראל פועלות חמש חברות שעושות את הבדיקות באופן פרטי. ניתוח הבדיקה, הכולל פיענוח של רצפי ה-DNA וספירת הכרומוזומים נעשה במעבדות בארצות הברית או בסין ושליחת דוגמאות הדם לחו"ל מייקרת את הבדיקה, כך שמחירה בארץ נע בין 2,500 ל-5,000 שקל.
"ייתכן שבעתיד יהיה אפשר לנתח את הבדיקות בארץ, דבר שיוזיל עלויות ואולי לבסוף הבדיקה אף תיכלל בסל הבריאות או תמומן באופן חלקי על ידי הקופות", אומרת תמר, נציגה של אחת החברות שמשווקות בדיקת ניפט בארץ. "עם זאת, הסיכוי שהבדיקה תחליף את בדיקת מי השפיר נמוך, אך היא בוודאי תוכל להחליף את בדיקות הסקר הביוכימי, כך שנשים שתימצא אצלן בעיה יופנו הלאה לבדיקת מי שפיר".
בדיקת הניפט יעילה, אך סיכוי נמוך שהיא תחליף את בדיקת מי השפיר | צילום אילוסטרציה: Shutterstock
ניפט או בדיקת מי שפיר?
למרות הנתונים הסטטיסטיים שמצביעים על רמת דיוק של 99 אחוז, הניפט היא עדיין בדיקת סקר, זאת אומרת שגם אם הטכנולוגיה מאפשרת לבדוק עשרות מיליוני רצפים קטנים של DNA ממקור עוברי, עדיין קיים סיכוי שחלק מה-DNA העוברי יתפספס ולא ייבדק. הספירה גם עלולה לכלול שברי DNA ממקור אמהי, שבמקרים נדירים עלולים להיות לא תקינים ולהטות את תוצאות הבדיקה. בבדיקת מי שפיר, לעומת זאת, מפיקים את ה-DNA מתאים שמבודדים ישירות ממקור עוברי ומכילים את הכרומוזומים בשלמותם, כך שהסיכוי לפספס רצפים הוא אפסי.
כמו כן, לעתים נדירות קורה שהשליה והעובר נבנים מקבוצות תאים נפרדות, כך שתאי השליה שמגיעים לזרם הדם אינם מייצגים את התאים העובריים. לעומת זאת, בבדיקת מי שפיר נאספים תאים שהם בוודאות ממקור עוברי.
אולם ההבדל העיקרי בין שתי הבדיקות הוא מגוון השינויים הגנטיים שכל אחת מהן יכולה לזהות. בבדיקת מי שפיר יודעים כיום לזהות גם שינויים גנטיים זעירים, כך שהיא מאפשרת לאתר מגוון רחב מאוד של מחלות תורשתיות בעובר. לעומת זאת, בבדיקת ניפט אפשר לעת עתה לזהות רק מומים גנטיים שנגרמים מעודף או מחוסר של כרומוזומים שלמים.
פרופ' דיאנה ביאנקי (Bianchi), גנטיקאית מבית החולים של בוסטון, דיווחה במאמר סקירה שפרסמה בכתב העת Nature Medicine על המאמצים לייעל את בדיקות הניפט על ידי הפרדה בין ה-DNA העוברי שבדם האם לחומר הגנטי של האם עצמה. כך אפשר לזהות מגוון רחב של ליקויים גנטיים נקודתיים בעובר, שעלולים להצביע על מחלות תורשתיות רבות.
ביאנקי חוזה עוד שלא ירחק היום וזיהוי ליקויים גנטיים של העובר באמצעות ניפט יאפשר גם לבצע תהליכי ריפוי של העובר בשלבים מוקדמים מאוד של ההיריון אבל הקריצה העתידית הזו היא כבר נושא לכתבה אחרת. כך או כך, אין ספק שהחלטה אם להעדיף בדיקת ניפט על פני בדיקת מי שפיר מצטרפת למערך ההחלטות המורכב ממילא שעל ההורים לקבל בתקופת ההיריון.
