אבחון-יתר:
לפעמים עדיף לא לדעת?

בשנים האחרונות גוברת המודעות הציבורית לצורך בבדיקות רפואיות תקופתיות ובבדיקות סקר לאבחון מוקדם של מחלות, ובראשן סרטן. הורגלנו לחשוב שגילוי מוקדם ככל האפשר הוא האפשרות המועדפת, אך האם זה נכון תמיד? במקביל להגדלת היצע הבדיקות לאיתור מוקדם, עולה שכיחותה של תופעה מקבילה אך ידועה הרבה פחות – אבחון-יתר. זהו מצב שבו אדם מאובחן כלוקה במחלה מסוימת, אך אבחנה זו שגויה או לא מועילה. אבחון-יתר עלול לנבוע מכמה גורמים, וכפי שנראה להלן, יש לו גם השפעות שליליות.

התרעות שווא

בכל בדיקה רפואית יש הסתברות מסוימת לקבלת תוצאה חיובית כאשר למעשה הנבדק אינו חולה. תוצאה כזו נקראת "חיובי כוזב" (false positive), או שגיאה מסוג I. נניח שבעבור בדיקה למחלה מסוימת, ההסתברות לחיובי כוזב היא 1:1,000. מה המשמעות של המספר הזה בעבורי, אם קיבלתי תוצאה חיובית? ודאי תשיבו שישנו סיכוי קטן, של 0.1 אחוז, שאני בעצם לא חולה. אבל למעשה, הנתון אינו מספיק אם לא מביאים בחשבון את שיעור התחלואה באוכלוסייה. אם נניח שבאוכלוסייה הכללית אחד מכל 5,000 אנשים לוקים במחלה מסוימת, ונבדוק 5,000 אנשים אקראיים, אדם אחד בממוצע יקבל תשובה חיובית אמיתית, אבל עוד חמישה (בהתאם לשיעור השגיאה מסוג "חיובי כוזב" – 1:1,000) יאובחנו כחולים באופן שגוי. בדוגמה זו, אם קיבלתי תשובה חיובית, יש סיכוי של כ-16.7 אחוז שאני באמת חולה. כלומר למרות תוצאות הבדיקה, עדיין יותר סביר שאני בריא (!).

התוצאה משתנה מעט אם מביאים בחשבון גם את ההסתברות לקבלת תוצאה שלילית כוזבת (false negative). מכל מקום, תוצאה זו מפתיעה משום שאנו נוטים להתעלם מההסתברות הבסיסית שלנו לחלות במחלה, שעשויה להיות קטנה אף יותר מהסיכוי לחיובי כוזב.

ניתן לנסות לשפר את מהימנות הבדיקה על ידי שיפור טכנולוגי שיגדיל את הספציפיות שלה (וכך יקטין את שיעור הנבדקים הבריאים שמאובחנים כחולים) או יגדיל את הרגישות שלה (וכך יקטין את שיעור החולים שמאובחנים כבריאים). לחילופין, אפשר לשפר את מהימנות הבדיקה על ידי הגבלת האוכלוסייה הנבדקת לקבוצות סיכון או למטופלים סימפטומטיים בלבד (וכך להגדיל את ההסתברות הבסיסית למחלה בקבוצה הנבדקת). דרך נוספת להתמודד עם הבעיה היא אימות התוצאה על ידי בדיקות נוספות ובלתי תלויות. מבחינה סטטיסטית זו שיטה יעילה למדי, שכן הסיכוי לשגיאות בשתי בדיקות שונות של אותו מטופל קטן בהרבה.

אחוז מסוים מהנבדקים יאובחנו כחולים למרות שהם בריאים | מבחנות של בדיקות דם. צילום: Shutterstock

אבחון-יתר

נוסף על תוצאות חיוביות כוזבות, הנובעות ממגבלות טכניות של הבדיקה, יש גם מקרים שבהם התוצאה אמיתית, ועדיין האבחון אינו מועיל למטופל ולכן מוגדר כאבחון-יתר. למשל, יש מחלות שהגדרתן קשורה למדד רציף מסוים, כמו רמות של גורם מסוים בדם. מכיוון שהמדד רציף, הגבול שממנו והלאה האדם נחשב חולה הוא בגדר החלטה שרירותית הנתונה לשינויים מעת לעת. לדוגמה, הקריטריון לאבחון של מטופל כחולה במחלת כליות כרונית (שנקראה בעבר אי ספיקת כליות וכיום Chronic Kidney Disease או בקיצור CKD) מבוסס על רמותיהם של כמה סמנים בבדיקת דם. נבדק יוגדר חולה אם רמות הסמנים נמוכות מערך סף מסוים. מכיוון שבמחלה זו התלונות על תסמינים מופיעות מאוחר, בשלב שבו הטיפול כבר מורכב יותר, נקבע ערך הסף לרמה שבה טרם מופיעים תסמינים. אך משום כך נבדקים רבים מאובחנים כחולים במחלת כליות אף שאינם חווים כל תסמינים בהווה ואף לא יסבלו מהם בעתיד. בארצות הברית, הקריטריון הנוכחי לאבחון CKD מזהה כ-14 אחוז מהנבדקים כחולים, אך חלקם הגדול כנראה מאובחני-יתר. חשוב לציין שאבחון-יתר הוא תופעה שניתן להעריך ברמת האוכלוסייה, אבל אי אפשר לדעת אם מטופל יחיד אובחן אבחון שגוי או לא-מועיל.

סיבה אחרת לאבחון-יתר היא שיש מחלות, כמו סוגי סרטן מסוימים, שפותחו שיטות יעילות לאבחונן בשלב מוקדם, אך מקרי המחלה המזוהים לא בהכרח יגרמו לנזק בעתיד. לדוגמה, סרטן בבלוטת התריס אפשר לזהות בשלבים מוקדמים בבדיקת אולטרה-סאונד, ובעקבותיה בדיקות אימות נוספות. בעקבות ההתפתחות בשיטות האבחון, הוכפל מספר המאובחנים בסרטן בלוטת התריס בארצות הברית בין שנות התשעים לשנות האלפיים. בקוריאה, שבה השתמשו בבדיקה כבדיקת סקר לכלל האוכלוסייה, שיעור המאובחניםעלה פי 15. מתברר שהבדיקה מאתרת ביעילות גידולים  בבלוטת התריס, אך רבים מהם לא יתפתחו לסרטן קטלני גם בלי שום טיפול. מחקר פיני מרתק הראה כי בנתיחה שלאחר המוות של אנשים שסיבת מותם לא הייתה סרטן בבלוטת התריס, בערך בשליש מהגופות נמצאו גידולים סרטניים בבלוטת התריס. מכאן שסרטן כזה הוא מצב "נורמלי" יחסית, שבדרך כלל אינו מתפתח למחלה סופנית. הבדיקה לסרטן בבלוטת התריס אומנם מזהה את הגידולים הסרטניים, אך אינה מסוגלת לנבא נכונה את קצב התקדמות המחלה ואת מידת השפעתה על החולה בעתיד. על כן אבחון מוקדם של סוג הסרטן הזה אינו תורם משמעותית לבריאות הציבור.

נזקי אבחון-היתר

אבחון-יתר אינו רק בלתי מועיל: הוא עלול גם להזיק. ההסתדרות הרפואית בישראל סקרה בנייר עמדה את  ההשפעות השליליות של אבחון-יתר, הן למטופל והן למערכת הרפואית. בראש ובראשונה, אבחון-יתר מוביל לרוב לטיפול-יתר, או לפחות להמשך בדיקות. מכיוון שלכל טיפול רפואי עלול להיות  מחיר בדמות תופעות לוואי וסיבוכים, חשיפתו של מטופל מאובחן-יתר לטיפולים ובדיקות אלה יכולה להיות מיותרת ומזיקה. למשל, במקרה של סרטן בלוטת התריס, המאובחנים עשויים לסבול מן הסיכונים הכרוכים בביופסיות, בניתוחים ובטיפולים ביוד רדיואקטיבי. יתרה מזו, תיוגו של הנבדק כ"חולה" משליך באופן מיידי על המצב הנפשי שלו ושל סביבתו הקרובה, וכרוך גם במחיר כלכלי. מנקודת מבטה של המערכת הרפואית, אבחון-יתר גורם להסטת משאבים לצורך טיפולים חסרי-תועלת, וזאת כאשר מערכות הבריאות סובלות ממילא מעומס-יתר מתמשך. לכן יש חשיבות רבה למציאת דרכים לצמצום התופעה.

שימוש נרחב בבדיקות סקר מסוימות לא תמיד מפחית את התמותה. סרטן ערמונית (מימין) וערמונית תקינה | איור: Shutterstock

בדיקות סקר

כולנו מכירים את בדיקות הסקר לסרטן השד ולסרטן המעי הגס, אשר בהתאם להמלצות משרד הבריאות יש לבצע מגיל 50. אבחון-יתר הוא מאפיין בסיסי של בדיקות סקר, שבהן אוכלוסייה רחבה, נטולת תסמינים, נבדקת לצורך גילוי מוקדם של מחלה. בדיקות הסקר נשענות על ההיגיון שגם אם קיים שיעור גדול של אבחון יתר בבדיקה מסוימת, הבדיקה חושפת גם חולים אמיתיים, שיקבלו טיפול בשלב מוקדם וכך ישתפרו סיכוייהם להחלים. אם כך, ביצוע הבדיקה לאוכלוסייה רחבה אמור להוריד את שיעורי התמותה מהמחלה. אך פעמים רבות שיעור התמותה מהמחלה בקרב הנבדקים בבדיקות הסקר איננו שונה משיעור התמותה מאותה המחלה בקבוצת ביקורת שלא נבדקה מוקדם. זהו כנראה המצב לגבי בדיקת PSA (קיצור של Prostate-Specific Antigen), המשמשת לאבחון סרטן הערמונית. בדיקה זו מבוססת על מדידת ריכוזו של סמן בדם, שרמות גבוהות שלו עשויות להעיד על סרטן בערמונית – אך עשויות לנבוע גם מסיבות אחרות. תוצאה חיובית בבדיקה תשלח את המטופל לבדיקות נוספות, פולשניות, לאימות הממצאים. השימוש בבדיקה זו כבדיקת סקר שנוי במחלוקת רחבה בין גופי בריאות שונים. מטא-אנליזה שפורסמה לאחרונה (מחקר המנתח ממצאים ממחקרים רבים באותו הנושא) מעידה ששימוש נרחב ב-PSA אינו מפחית במידה משמעותית את שיעורי התמותה: העלייה במספר המאובחנים נובעת מאבחון-יתר, ואילו מאובחנים שיחלו בעתיד יזוהו גם ללא בדיקת הסקר, בשלב מאוחר יותר אך עדיין בר-טיפול. לעומת זאת, תופעות הלוואי של המשך הבדיקות והטיפולים חושפות את המטופלים לנזקים הכוללים זיהומים חיידקיים בדם (ספסיס), בעיות במתן שתן ואין-אונות.

הבנת השלכותיו של אבחון-היתר מחלחלת למערכות בריאות ברחבי העולם, ומחקרים שפורסמו בשנים האחרונות מנסים להבחין בין בדיקות מועילות למיותרות ולגבש המלצות לפעולות שיביאו להפחתת שיעורי אבחון-היתר. למשל, הרופאים מתבקשים להפעיל שיקול דעת בשליחת המטופלים לבדיקות שונות. נוסף על כך, מחקר ופיתוח של שיטות אבחון מתקדמות יותר עשויים לשפר את הספציפיות ואת הרגישות של הבדיקות, ובעיקר את יכולתן לנבא את התקדמות המחלה בעתיד. עם כל זאת, בתנאים המתאימים גילוי מוקדם יכול להציל חיים, ואכן עושה זאת בפועל. על כן, מערכות הבריאות נדרשות למצוא את האיזון בין הרצון לאבחן מוקדם ככל האפשר לבין המחיר הנלווה לכך בדמות אבחון-יתר וטיפול-יתר.