מדוע לא לתת לכלל האוכלוסייה להידבק וכך להגן על הפגיעים ביותר באמצעות חסינות קהילתית? גם אם על הנייר זה נראה רעיון טוב – במציאות זהו מתכון לאסון
רק לפני כמה חודשים נדבקו בני אדם ראשונים בנגיף הקורונה החדש, SARS-CoV-2. הנגיף מצא אוכלוסייה שלמה של אנשים פגיעים, שנדבקו בו בקלות והעבירו אותו הלאה. מאז הוא התפשט כמעט לכל העולם, הדביק מיליונים במחלת COVID-19 וקטל כמעט רבע מיליון בני אדם.
כדי לנסות לעכב את התפשטות הנגיף, להציל חיים ולמנוע ממערכת הבריאות לקרוס תחת נטל החולים, מדינות שונות נקטו צעדים מגבילים לצמצום ההדבקות: עידוד שמירה על היגיינה, שמירה על ריחוק פיזי, סגירת בתי ספר וגנים, עבודה מהבית ואפילו הסגר.
צעדים כאלו קשים, נפשית וכלכלית, ואי אפשר להתמיד בהם בלי סוף. לכן מדינות שהצליחו להפחית מאוד את קצב ההדבקה בנגיף מצמצמות לאיטן את ההגבלות. חלקן עושות זאת בחוכמה, בצעדים קטנים ועם מספיק זמן לעקוב אחר השפעתם. אחרות עושות זאת בפזיזות וכנראה מקוות לטוב. גם אלו וגם אלו יודעות שהנגיף עלול לחזור, להתפשט ולהרוג בכל רגע – או כי הוא נמצא עדיין בשטחן או כי יגיע מבחוץ. לכן הדרך הבטוחה ביותר לעצור את הנגיף היא חיסון, שיגן על מי שמקבלים אותו.
עם זאת, חיסון יעיל ובטוח נגד הנגיף עדיין רחוק. עד שיהיה חיסון, נשמעים קולות הקוראים לתת לנגיף להתפשט באוכלוסייה הכללית, או בעיקר באוכלוסייה שכביכול פגיעה פחות למחלה. לדבריהם, בסופו של דבר כל כך הרבה אנשים ידבקו בנגיף ויפתחו חסינות, עד שיהיה לו קשה למצוא אנשים פגיעים להדביק. קצב ההדבקה יצנח ואולי אפילו המחלה תיעלם. תופעה זו קרויה חסינות עדר, או חסינות קהילתית.
לעצור את השליח
על פניו הרעיון של חסינות קהילתית הוא פשוט. דמיינו מרוץ שליחים. רק שבמקום מקל, הרץ הראשון מנסה להעביר לרצים אחרים את הנגיף, עד שהרצה האחרונה תידבק. אם חלק מהרצים שנמצאים בדרך אליה לא יכולים להשתתף במרוץ – אולי הידיים שלהם תפוסות, או שהם רצו קודם ועכשיו עייפים מדי – יהיה קשה לרצים שעוד נושאים את הנגיף למצוא שותפים שיעזרו להעביר אותו אליה. אולי יהיה כל כך קשה למצוא רצים נוספים, עד שהנוכחיים ימעדו או יתעייפו בדרך, ולא יצליחו להדביק את הרצה כלל.
בכל פעם שאנו יוצאים לרחוב או נמצאים בעבודה או במקום ציבורי מתרחשים במקביל הרבה מרוצי שליחים כאלו, שבהם כל רץ יכול להעביר את הנגיף לכמה אנשים. ככל שישתתפו בהם פחות רצים, למשל בגלל שהם חסינים לנגיף ולא יכולים להידבק בו ולהעביר אותו הלאה, הסיכון שלנו להידבק קטן. כך אנו מוגנים יחסית מהנגיף מאחר שאנו מוקפים בקהילה המורכבת מאנשים חסינים.
כדי להגיע לחסינות קהילתית צריך שאחוז גדול דיו מהאוכלוסייה יהיה חסין למחלה שעוברת מאדם לאדם, וימנע ממנה להגיע לאנשים שעוד פגיעים. שיעור החסינים באוכלוסייה הנדרש לכך תלוי בסוג המחלה, באופן העברתה ובתנאי הסביבה. ככל שמחלה מדבקת יותר, שיעור האנשים החסינים צריך להיות גדול יותר. כדי לדעת עד כמה גדול יש לדעת את "מספר ההתרבות הבסיסי", או R0 (אר-אפס), של המחלה. זה מספר האנשים הממוצע שאדם מודבק אחד ידביק באוכלוסייה פגיעה, שמעולם לא חוסנה או נחשפה למחלה.
לדוגמה, במחלה ש-R0 שלה הוא 3 כל מודבק, כל "רץ", ידביק בממוצע שלושה אנשים נוספים. כך שהמקרה הראשון של המחלה ידביק 3 אנשים, הם ידביקו 9, הם בתורם ידביקו 27, הם ידביקו 81 וכן הלאה והמחלה מתפשטת מעריכית ועלולה להפוך במהירות למגפה. אבל באוכלוסייה שבה שני שלישים מהאנשים לא יכולים להשתתף במרוץ השליחים, מאחר שהם חסינים לנגיף, שני שלישים מההעברות הנגיף לא יתרחשו. באוכלוסייה כזו כל נשא ידביק בממוצע רק אדם אחד. בשיעור חסינים גבוה עוד יותר, המחלה תתחיל להיעלם.
אם יודעים את ה-R0 של מחלה מסוימת אפשר לחשב בקלות מהו שיעור החסינים הדרוש כדי למנוע ממנה להתפשט. למשל, כדי להפחית את מספר המקרים החדשים משלושה לאחד צריך להפחית שני מקרי הדבקה, ולכן שיעור החסינים הנדרש הוא 2/3, שהם 66 אחוז מהאוכלוסייה. במחלת החצבת, שהיא המחלה המדבקת ביותר הידועה לאדם, R0 הוא לרוב בין 12 ל-18, כלומר באוכלוסייה פגיעה אדם אחד עם חצבת ידביק בממוצע בין 12 ל-18 אנשים. כדי להגן על לא מחוסנים מפני חצבת צריך ששיעור החסינים יהיה בין 11/12 ל-17/18. לכן כדי להעלימה, לפחות 94-93 אחוזים מהאוכלוסייה צריכים להיות חסינים לחצבת.
הדרך המקובלת להגדיל את שיעור החסינים ולהגן על אנשים מפני מחלות היא חיסונים. הם בטוחים, מגנים ישירות על המחוסן ממחלות, וכשדי אנשים מהאוכלוסייה מחוסנים הם מספקים הגנה עקיפה לפרטים שאינם מחוסנים: מדוכאי חיסון, תינוקות שעוד לא חוסנו, קשישים, אנשים שלא יכולים להתחסן מסיבות בריאותיות, ואפילו טרמפיסטים שבוחרים לא להתחסן. בעזרת חיסון של כ-80 אחוז מהאוכלוסייה העולמית והשגת חסינות קהילתית הדבירה האנושות את מחלת האבעבועות השחורות הקטלנית.
כשכל אדם מדביק שלושה - המגפה מתפשטת. חסימת ההדבקה עוצרת אותה | איור: נעם לויתן ומריה גורוחובסקי, Shutterstock
להקריב את הרבים למען הרבים
כשלא קיים חיסון, ובמיוחד כשמדובר במחלה מסוכנת כמו COVID-19, הדרך להשיג חסינות קהילתית מורכבת ובעייתית. היא דורשת הדבקה וסיכון של שיעור נרחב מהאוכלוסייה. זו אינה שיטה למניעת מחלה אלא להפצתה. בנוסף, כשאין חיסון אנשים שעוד לא נדבקו בנגיף נותרים פגיעים. חסינות קהילתית יכולה להאט את התפשטות הנגיף, ואולי במקרים מסוימים אפילו להעלימו עם הזמן, אך מאחר שהוא ממשיך להסתובב הוא עדיין יכול להדביק אנשים, לגרום למחלה קשה ואף למוות.
לפי ההערכות המקובלות ה-R0 של נגיף SARS-CoV-2 הוא בסביבות 3-2.5 אם כי חוקרים בארצות הברית העריכו לאחרונה כי סביר שהמספר הוא 5.7. לשם השוואה, R0 של שפעת עונתית הוא 1.3. אם זה אכן המספר, כדי להגיע לחסינות קהילתית נגד נגיף הקורונה החדש צריך ששיעור החסינים יהיה לפחות 4.7/5.7,כלומר שיותר מ-82 אחוז מהאוכלוסייה ידבק בנגיף ויהפוך לחסין.
בישראל פירוש הדבר שמיליוני בני אדם יצטרכו להידבק ב-SARS-CoV-2. מבין סך הנדבקים בנגיף, המאובחנים והלא מאובחנים, ימותו על פי ההערכות הטובות ביותר שיש כרגע כ-0.66 אחוז, שהם עשרות אלפי אנשים. כ-3,000 מהם מתחת לגיל 60.
מכלל הנדבקים מאות אלפים יתאשפזו ומתוכם יהיו כ-100 אלף חולים קשים. צפוי שיותר מחצי מהחולים הקשים יהיו אנשים מתחת לגיל 65. מערכת הבריאות לא יכולה לעמוד בכל כך הרבה מקרים קשים, במיוחד שיכולים לעבור כשישה שבועות עד שיחלימו או ימותו. היא תקרוס, ומספר המתים הכולל יעלה עוד יותר בגלל אנשים שזקוקים לטיפול נמרץ מסיבות אחרות ולא יוכלו לקבלו. בנוסף, החולים עצמם – אם יחלימו – עלולים להישאר עם נזק לטווח ארוך לריאות וללב.
הריחוק הפיזי חוסם ביעילות את התפשטות המגפה, ומונע מנשאים להדביק אחרים | איור: superoke, Shutterstock
אין פתרונות קסם
הדרך היחידה למנוע תחלואה ותמותה נרחבת ואת התמוטטות מערכת הבריאות, היא לדאוג שרוב האוכלוסייה לא תידבק בנגיף. בלי חיסון יעיל ובטוח חסינות קהילתית היא לא הפתרון. בכל מקרה, ההגנה שחסינות קהילתית מקנה היא חלקית, והיא תלויה בכך שהאנשים הפגיעים יוקפו באנשים חסינים. לכן אנשים שעוד לא פיתחו חסינות לנגיף יצטרכו להמשיך ולהיזהר. אם הם ימצאו את עצמם בקהילה עם אחוז חסינים נמוך, יפגשו תיירים מארצות שבהן הנגיף עוד נפוץ או יבקרו בארצות כאלו, או שלרוע מזלם יפגשו מישהו שבכל זאת נדבק בנגיף, הם עלולים לחלות אפילו אם אנשים בסביבתם הקרובה חסינים.
כמו כן, חסינות קהילתית מבוססת על ההנחה שהמחוסנים מפוזרים באוכלוסייה בצורה אחידה. בעולם האמיתי המצב כמעט אף פעם לא כזה. זו הסיבה שעל אף פי שיותר מ-96 אחוז מאוכלוסיית ישראל קיבלה שתי מנות חיסון נגד חצבת, התרחשה ב-2018 התפרצות של המחלה. הנגיף הגיע לכיסים של אוכלוסיות ששיעור ההתחסנות בהן נמוך ביותר ולא מספק חסינות קהילתית. רוב החולים היו בקהילות חרדיות שפלגים מסוימים בהן מסרבים לחסן מסיבות אידיאולוגיות-דתיות, וכן שיש בהן משפחות מרובות ילדים שקשה להן להגיע לטיפת חלב ולחסן את ילדיהן על פי שגרת החיסונים. בנוסף נפגעו אזורים שבהם יש ריכוז של מתנגדי חיסונים.
מסיבה זו בידוד של אוכלוסיות הנמצאות בסיכון מוגבר מ-COVID-19, כגון אנשים מעל גיל 70, עד שתושג חסינות קהילתית, ככל הנראה לא ישים. גם אם הבידוד יגן על הקשישים מפני הדבקה, הם יהפכו לכיס של אוכלוסייה לא חסינה, יישארו בסכנה מתמדת, ויאלצו להתרחק משאר האוכלוסייה למשך חודשים ואף שנים. כמו כן, קשישים בבתי אבות פוגשים כל הזמן אנשים צעירים – העובדים והמטפלים שלהם – שעלולים להדביק אותם. אכן בשוודיה, שבה הורו לקשישים לבודד את עצמם ואסרו לבקרם, עיקר התמותה מ-COVID-19 הוא של קשישים. בידוד קשישים לא ימנע כמובן אשפוז ומוות של נדבקים צעירים יותר, וכלל לא בטוח שיצליח למנוע את קריסת מערכת הבריאות.
האם העדר יגן עלינו מפני הקורונה? לא בטוח שאפשר לסמוך על הפרות בעניין הזה | איור: נעה כ"ץ
עוד אין קיצורי דרך
בגלל המחיר הכבד שיש לשלם בחיים ובבריאות כדי להגיע לחסינות קהילתית, ברור שהיא אינה הפתרון הרצוי למגפה הנוכחית. נוכל לקוות להשיג חסינות כזו כשיהיה חיסון יעיל וזמין, או כשיהיו טיפולים זולים ויעילים שימנעו את רוב התחלואה הקשה והתמותה. כמו כן, SARS-CoV-2 הוא גורם מחלה חדש ומסוכן, ועדיין לא ברור אם כל המחלימים ממנו מפתחים חסינות ואם כן, כמה זמן היא נמשכת. בנגיפי קורונה הגורמים לצינון, ובשני נגיפי קורונה הקטלניים האחרים, יש חסינות אך היא נמשכת ככל הנראה רק כמה חודשים ולא יותר מכמה שנים. לכן סביר שרוב המחלימים מ-COVID-19 יהיו חסינים מפני הדבקה מחדש, לפחות לתקופה קצרה. אך אם החסינות שלהם תדעך הם יהיו פגיעים שוב, ולא יתרמו לחסינות קהילתית.
אפילו אם יתברר שהדבקה בנגיף מקנה חסינות לכל החיים, מדינת ישראל והעולם כולו רחוקים מאוד מהמצב שבו 82 אחוז מהאוכלוסייה נדבק ב-SARS-CoV-2. על פי בדיקות נוגדנים ראשוניות נראה שרק שניים עד שלושה אחוזים מאוכלוסיית העולם נדבקו בנגיף וכבר מתו מאות אלפי חולים. בדרך לחסינות קהילתית ימותו כנראה עוד מיליונים.
כל עוד רוב האוכלוסייה לא חסינה לנגיף, צריך להתגונן מפניו בדרכים אחרות שיאטו את התפשטותו. הקפדה על ריחוק פיזי, שמירה על היגיינה, זיהוי מהיר של מודבקים ובידודם, והטלת הסגר כשצריך, מונעים הדבקה, מצילים ממוות ושומרים על מערכת הבריאות מקריסה. יישום צעדים אלו קונה לחוקרים ברחבי העולם זמן לפתח טיפולים וחיסונים נגד נגיף קורונה החדש. עד שיהיה חיסון יעיל, עלינו להמשיך לשמור על ריחוק פיזי ברמה זו או אחרת – אלא אם כן נחליט להקריב את חייהם של עשרות אלפי ישראלים על מזבח החסינות הקהילתית.
