סיפור ההצלחה של טייוואן, האיחור הגורלי באיטליה, ההימור של הבריטים והמאמץ העולמי למנוע התפשטות מעריכית של הנגיף. איך מונעים מהמגפה למוטט את מערכות הבריאות?
מאז תחילת ההתפרצות של נגיף הקורונה SARS-CoV-2 לפני כשלושה חודשים, הוא הספיק להתפשט ל-156 מדינות והדביק כבר כמעט 200 אלף בני אדם. ההתפשטות המהירה והנרחבת של הנגיף הובילה את ארגון הבריאות העולמי להכריז על המחלה שהוא מחולל, COVID-19, כעל פנדמיה, כלומר מגפה בסדר גודל עולמי.
בשל יכולת ההדבקה המהירה של הנגיף התברר עד מהרה שלא יתאפשר לעצור את התפשטותו, כפי שנעשה בהצלחה בהתפרצויות קודמות של מחלות נגיפיות ממשפחת הקורונה – סארס ו-MERS, בשנים 2003 ו-2012 בהתאמה. לפיכך, כל מה שאפשר לעשות הוא להכיל את המגפה ולצמצם עד כמה שאפשר את ההדבקה, התחלואה והתמותה ממנה.
הדרך העיקרית להפחית התפשטות של נגיף היא באמצעות גישה שמרנית של איתור חולים ונשאים, בידוד, איסור התקהלויות, הגבלות תנועה ושימוש בחומרי חיטוי. רוב המדינות הנגועות נוקטות במידה זו או אחרת בגישה הזאת, שהוכיחה את עצמה בהתמודדות עם נגיפי סארס ו-MERS. כשמיישמים אותן בזמן הנכון ואוכפים אותן ביעילות, הן מפחיתות את סכנת ההדבקה ואת מספר החולים והקורבנות.
אבל מתי נכון לנקוט בהן? ובאיזו מידה? אלה שאלות שקשה לענות עליהן, שכן מדובר באירוע מתגלגל ובנגיף חדש ולא מוכר. הנתונים מצטברים עם הזמן והלקחים מופקים בהדרגה. אבל כבר עכשיו אפשר לנסות לבדוק אילו פעולות פתוחות לפנינו ומה ההשלכות שלהן.
בידוד חולים הוא אחד המפתחות. סגר בבית חולים | צילום: Mongkolchon Akesin, Shutterstock
הגבלות תנועה
אחד הצעדים הראשונים שנקטו רוב המדינות היה להטיל הגבלות על טיסות מאזורים נגועים. הצעד הזה הצליח לצמצם את התפשטות הנגיף בשלבים המוקדמים של ההתפרצות בכ-80 אחוז, אם כי כמובן לא מנע את המשך ההתפשטות במוקד ההתפרצות המקורי בעיר ווהאן בסין. יעילותו עלתה אף יותר כששילבו אותו עם אמצעי זהירות נוספים כמו איסור התקהלויות והקפדה על היגיינה.
אחד השיקולים העיקריים בהטלת הגבלות כאלה הוא צמצום מספר החולים. ידוע כי הנגיף מתפשט באופן מעריכי (אקספוננציאלי), כלומר בטור הנדסי. נניח לשם ההדגמה שמקדם ההדבקה של הנגיף הוא 2, כלומר כל חולה מדביק בממוצע שני אנשים נוספים אם אין עליו בידוד או הגבלות. בהתחלה הגידול לא נראה דרמטי במיוחד כשמספר הנדבקים מוכפל ב-2 בסוף כל שלב בהפצת המחלה. המעבר מ-16 חולים ל-32 אינו נראה משמעותי במיוחד, למשל. אך כשמדובר במאות חולים, המספרים יכולים לקפוץ מ-400 ל-800 ואז ל-1,600 חולים תוך זמן קצר מאוד. בפועל מעריכים שמקדם ההדבקה של SARS-CoV-2 גבוה יותר ועומד על כ-2.2 נדבקים חדשים בממוצע לכל חולה. יתר על כן, מספר החולים מצטבר במהירות, שכן משך ההחלמה הממוצע הוא כשבועיים.
מספר החולים הוא אומנם נתון חשוב, אך גם מתעתע. מאחר שעובר זמן מרגע ההדבקה עד להופעת התסמינים, קשה לדעת כמה חולים אמיתיים יש בכל רגע נתון. מספר החולים המאומת תלוי גם בכמות הבדיקות שעושים בכל מקום, כך שבמדינות כמו קוריאה הדרומית, שבהן נעשות בדיקות נרחבות, יהיו יותר חולים מאומתים בהשוואה למדינות שבודקות רק אנשים שנחשפו לחולים מאומתים.
הגבלות משמעותיות על טיסות. נמל תעופה ריק בנריטה, יפאן | צילום: MR.WICHAI THONGTAPE, Shutterstock
נתוני אמת
עם זאת, אפשר ללמוד הרבה מהתפשטות המגפה במחוז חוּבֵּיי בסין, שהיה מוקד ההתפרצות הראשוני. בחינה דקדקנית של הנתונים שנאספו שם יכולה ללמד רבות על הפער בין מספר המקרים האמיתי למספר המקרים המאובחנים ועל המשמעות של זה בבואנו להעריך את התגובה המתאימה.
צוותי רפואה בחוביי תיעדו כל מקרה מרגע האבחנה ואספו מידע אפידמיולוגי, כולל תשאול דקדקני של כל חולה כדי לקבוע מתי נדבק. איסוף הנתונים הללו מאפשר לבנות גרף שמתאר את מספר החולים האמיתי בכל נקודת זמן מול מספר החולים המאובחנים.
הנתונים הללו מעלים ממצא קריטי על הפער בין מספר המקרים האמיתי מול המאובחן ועל החשיבות של קבלת ההחלטות הנכונות בזמן. למשל, ב-21 בינואר מספר החולים המאומתים במחוז קפץ באופן חד לעומת היום שקדם לו ועמד על כ-100 מקרים; למחרת מספרם הוכפל לכ-200 וב-23 בינואר הגיע לכ-400. כלומר, המגפה התפשטה בקצב מעריכי של בערך פי 2 ביממה. אף שהיו אז רק כמה מאות חולים, ממשלת סין מיהרה להטיל סגר מוחלט על העיר ווהאן, שכלל בידוד חולים וכל מי שבא במגע איתם, סגירת מוסדות לא חיוניים והטלת הגבלות תנועה מחמירות על האזרחים. לכאורה מדובר בצעד נוקשה. אבל בדיעבד הנתונים שצברנו מגלים שבשלב הזה כבר היו למעשה 2,500 חולים, שרובם אותרו רק בהמשך.
הטלת הסגר על העיר הובילה לירידה מיידית בהיקף ההדבקה וסייעה למתן את התפשטות המגפה. למחרת היום הטילו השלטונות סגר דומה על 15 ערים נוספות שהנגיף כבר התפשט אליהן, וכך האטו עוד יותר את התפשטות הנגיף.
כרזות בסין משבחות את הצוותים הרפואיים וקוראות לאזרחים להישמע להוראות | צילום: kavastudio, Shutterstock
להקדים תרופה למכה
מדינות אחרות במזרח הרחוק, כמו סינגפור וטייוואן נקטו צעדים חמורים בשלב מוקדם יותר וכך הצליחו עד כה למנוע מהמגפה להגיע לקצב התפשטות מעריכי. הצלחתן טמונה בניסיון שצברו בשנת 2003 עם בלימת התפשטות מגפת הסארס. נכון לעכשיו, טייוואן מפגינה התמודדות יעילה במיוחד עם התפשטות הנגיף. למרות קשריה ההדוקים עם סין והקירבה הגיאוגרפית בין המדינות, עד כה תועדו בה רק 77 חולי קורונה ומוות של חולה אחד.
המִמשל הטייוואני עשה זאת על ידי יישום של שורת צעדים נוקשים ומוגדרים מראש. הם סגרו את כל מעברי הגבול בנמלי התעופה והים והטילו פיקוח קפדני על אנשים שמבקשים להיכנס למדינה. כמו כן פעלו בשקידה לאתר מקרים חדשים באמצעות בדיקות מעבדה רבות ומעקב אחרי תנועה של אזרחים ותיירים באתרי התפרצות. כל אדם שנחשד כי נדבק בנגיף הושם בבידוד.
במקביל הפנתה טייוואן משאבים רבים לניהול הלוגיסטי של המשבר, כולל משלוח אספקה וציוד רפואי למוקדים הרלוונטיים. בנוסף הם פעלו במישור ההסברתי, פרסמו הנחיות ברורות לציבור איך להתנהל במרחב הציבורי, התאימו את ההנחיות גם לילדים ונאבקו בדיסאינפורמציה ובשמועות. בנוסף הציעה המדינה סיוע לבעלי עסקים כדי לעודד אותם לשתף פעולה עם ההגבלות.
קוריאה הדרומית נקטה תוך זמן קצר צעדים דומים, ואף הוסיפה להם בדיקות נרחבות לכלל האוכלוסייה ולא רק למי שידוע שנחשפו. הסריקה הנרחבת איפשרה איתור יעיל ומהיר של חולים ונשאים והשמתם בבידוד. למרות זאת המדינה מצאה את עצמה מתמודדת עם התפשטות אקספוננציאלית, עקב מקרה חריג של חולה סופר-מפיץ. מדובר בחולה יחיד (חולה מספר 31 במדינה) שהספיק עד לאיתורו להדביק כ-40 אנשים לאחר שלא נשמע להנחיות הבדיקה והבידוד.
הנתונים הללו מלמדים עד כמה חשוב להישמע להגבלות, ברמה האישית וברמה המערכתית, וכמובן לשמור על היגיינה. שיתוף הפעולה של הציבור חיוני להצלחת צעדי המניעה ולבלימת המגפה לפני שתגיע לקצב התפשטות מעריכי.
סגר אווירי. ביטול טיסות רבות בנמל תעופה בטייוואן | צילום: glen photo, Shutterstock
תגובה מהירה מצילה חיים
לצמצום מספר החולים יש חשיבות עליונה גם בנוגע למספר המתים מהמחלה. שיעורי התמותה מהנגיף שונים מאוד ממדינה למדינה, בין 0.5 אחוז ל-7 אחוזים. במוקד ההתפרצות המקורי במחוז חוביי שיעור הנדבקים שמתו מהמחלה עמד על 4.8 אחוזים. בשאר חלקי סין מאמצי הבלימה החלו מוקדם מספיק כדי למנוע התפשטות נרחבת, ואכן שיעור התמותה עומד שם על 0.9 אחוז.
פערים דומים רואים בכל רחבי העולם. מדינות שלא נקטו מבעוד מועד בצעדי מניעה והסגר מתמודדות כיום עם שיעורי תמותה גבוהים במיוחד: באיטליה קרוב ל-7 אחוזים ובאיראן כ-5 אחוזים. בטייוואן, לשם ההשוואה, שיעור התמותה הוא 0.5 אחוז בלבד. מדובר כמובן במספרים לא סופיים, שכן המגפה עדיין בעיצומה ומספר החולים האמיתי במדינות רבות, כולל איראן ואיטליה, אינו ידוע, אך הפערים גדולים בין מדינה למדינה כבר ניכרים. נראה כי מדינות שפועלות מהר ובתקיפות ומצליחות להאט את התפשטות הנגיף מורידות עד פי 10 גם את שיעור המתים מהמחלה.
גורמים רבים משפיעים על התמותה מהמחלה, למשל התפלגות הגיל והרקע הגנטי והחיסוני של האוכלוסייה. עם זאת, מסתמן שגורם אחד בולט מעל כולם: יכולת ההתמודדות של מערכת הבריאות עם היקף התחלואה.
לפי הנתונים שנאספו עד כה, כארבעה מכל חמישה חולים מפתחים מחלה קלה שאינה דורשת אשפוז או טיפול רפואי תומך. עם זאת החולה החמישי זקוק לאשפוז וטיפול תומך. מדובר בשיעור מאושפזים גבוה מאוד, של 20 אחוז. מתוכם, חמישה אחוזים יגיעו למחלקות טיפול נמרץ וכשני אחוזים יזדקקו להנשמה. מכשירי הנשמה ויחידות טיפול נמרץ הם משאב יקר ומוגבל שאי אפשר לרכוש מעכשיו לעכשיו, והם דורשים תשתיות מתאימות וסגל רפואי מיומן.
לפיכך, קצב התפשטות מהיר של הנגיף עלול להכביד בצורה משמעותית על מערכת הבריאות. אם מגיעים להתפרצות לא מרוסנת, עם 100 אלף חולים במדינה, 20 אלף מהם יצטרכו אשפוז, ויוסיפו עול כבד על מערכת הבריאות, שצריכה להמשיך לשרת גם את אוכלוסיית החולים הסובלים ממחלות אחרות, בהן סרטן, מחלות לב, סוכרת ועוד. בתוך כך, גם הטיפול הרפואי שהם מקבלים ייפגע. מתוך מאה אלף החולים שהזכרנו, 5,000 יצטרכו אשפוז ביחידות טיפול נמרץ ואלף מהם לא יוכלו לשרוד בלי מכונת הנשמה.
המשמעות הרת גורל. כשבתי החולים מלאים עד אפס מקום, ומספר החולים שצריכים הנשמה עולה בהרבה על מספר המכשירים הזמינים, לא כל מי שזקוק לטיפול מציל חיים יקבל אותו, ולא כל מי שיטופל יזכה לשירות הרפואי המיטבי. התוצאה תהיה זינוק במספר המתים.
זו איננה המגבלה היחידה. הזמינות של מסכות הגנה, כפפות ולבוש מגן לצוותים רפואיים ומטושים (מקלות צמר גפן) לנטילת בדיקות חיונית לתפקוד מערכת הבריאות. רבות מהמדינות שהתמודדו בעבר עם מגפת הסארס במזרח הרחוק למדו את הלקח ומחזיקות מלאי של ציוד מגן לשעת חירום. במערב, לעומת זאת, רוב המדינות אינן ערוכות כראוי והן עלולות להגיע למצב שבו מערכת הבריאות שלהן תשותק עקב מחסור בציוד הגנה בסיסי. מלאי המסכות בארצות הברית, למשל, יספיק לשימושו של אחוז אחד בלבד מהצוותים הרפואיים. במקרה של הדבקה נרחבת ומעריכית, הציפייה היא שהמסכות יאזלו תוך שבועיים בלבד.
מחסור במיטות, בציוד ובצוותים. בית חולים בעיר ווהאן בזמן ההתפרצות | צילום: overkit, Shutterstock
היערכות כושלת
המחזות שנצפו עם קריסת מערכות הבריאות בצפון איטליה וקודם לכן במחוז חוביי בסין בשיא התפרצות מגפת הקורונה, היו קשים מאוד. רבבות חולים נתקלו במחסור חמור במיטות אשפוז ומצאו את עצמם מאושפזים במסדרונות, בחדרי המתנה ובבתי חולים מאולתרים. כמה מבתי החולים בצפון איטליה אף נאלצו לסגור את חדרי המיון שלהם לחולים חדשים.
הצוותים הרפואיים המותשים מצאו את עצמם עובדים סביב השעון, במשמרות אינסופיות, לבושים שעות ארוכות בבגדי מגן מסורבלים. המחסור בציוד הגנה הוביל גם לשיעור גבוה של הדבקה של הצוותים הרפואיים, דבר שהגביר את הנטל על מערכת הבריאות, הנאלצת לתפקד עם מחסור כבד בכוח אדם.
נראה אם כן כי מניעת קריסתה של מערכת הבריאות היא החלק החשוב ביותר בהכלת המגפה. במדינות כמו צרפת, ספרד וארצות הברית, שהחלו בפעולות מניעה ובלימה באיחור רב, חלק מהמודלים חוזים שבקרוב מאוד נראה במדינות אלה זינוק במספר החולים, שיוביל לעומס על מערכת הבריאות ולשיעורי תמותה גבוהים. התחזיות העגומות הללו אלו הובילו את מזכ"ל ארגון הבריאות העולמי טדרוס אדהנום גברייסוס (Ghebreyesus) להאיץ במדינות האיחוד האירופי לפעול במרץ לבלימת התפשטות הנגיף.
ברוב המדינות הללו לא נעשות סריקות נרחבות לאיתור חולים, כך שמספר החולים המדווחים הוא כנראה נמוך משמעותית ממספר החולים האמיתי. אחד מהמודלים מנסה לחזות את מספר החולים האמיתי לפי מספר המתים, בהנחה שכל עוד מערכת הבריאות מתפקדת, שיעור התמותה יעמוד על קרוב לאחוז אחד. מודל אחר מתבסס על קביעת הרצף הגנטי של הנגיפים ומעקב אחרי המוטציות שלהם, במטרה להעריך את מספר הנדבקים האמיתי בכל אזור. אף אחד מהמודלים הללו אינו מושלם, שכן הם מתבססים על ממצאים ראשוניים בלבד ועל הנחות שאינן מספיק מבוססות. עם זאת, שניהם מסיקים שמספר החולים האמיתי גבוה משמעותית ממספר החולים המאומתים. זה כאמור נתון קריטי, במיוחד במקומות שלא הוטלו בהם עד כה כמעט שום הגבלות וצעדי מנע.
מצב חירום רפואי. בית חולים שדה בעיירה בוצן באיטליה | צילום: faboi, Shutterstock
אז מה עושים?
הגישה שמוכיחה את עצמה בכל המדינות שהצליחו לבלום עד כה את המגפה היא שיטוח קצב ההתפשטות וצמצום מספר החולים. הצעד הזה חיוני כדי להגן על מערכת הבריאות מקריסה, ולכן לרסן את התמותה מהמחלה.
אחד הצעדים היעילים ביותר הוא צמצום האינטראקציות החברתיות בין אנשים. המודלים מראים כי ככל שמפחיתים את מספר המגעים בין פרטים באוכלוסייה, על ידי איסור התקהלויות, סגירת מוסדות שאינם חיוניים והכנסה לבידוד של חולים ושל אנשים שבאו במגע איתם, פוטנציאל ההדבקה וההתפשטות יורד. ככל שההגבלות חריפות יותר, כך הן יעילות יותר. הצעד הזה מונע את הפצת הנגיף מאדם לאדם ושובר את שרשרת ההדבקה המעריכית.
כשמסתכלים על השתלשלות האירועים באיטליה, רואים איך האיחור הרב בהחלת ההגבלות הללו הוביל להתפשטות המהירה של הנגיף ולקריסת בתי החולים. ב-21 בפברואר, כשמספר החולים המתועד עמד על 21 מקרים, ואדם אחד שמת, הטילה הממשלה סגר על מחוז לודי (Lodi) שהיה מוקד ההתפרצות. הצעד הזה הגיע מאוחר מדי ומספר החולים המשיך לעלות והתפשט למחוזות שכנים, שבהם לא הוטלו הגבלות משמעותיות. נראה כי מספר החולים האמיתי כבר היה הרבה יותר גבוה, והתנועה החופשית של אנשים ממקום למקום הניחה לנגיף להתפשט בקלות ברחבי צפון איטליה. אומדן של מספר החולים האמיתי על סמך מספר המתים מעלה שבעת הטלת הסגר היו כנראה כבר כמה מאות חולים באזור, ולא 21.
רק כעבור כשבועיים וחצי הורחב הסגר למחוזות נוספים בצפון איטליה, ב-8 במרץ, כשמספר החולים עמד על 6,387 ומספר המתים הכולל האמיר ל-366. בינתיים כבר התרחשה התפשטות מעריכית של הנגיף, שאת תוצאותיה אנו רואים עכשיו. מספר החולים העדכני ביום שני השבוע עמד על 27,980 ומספר המתים 2,158. נכון אומנם ששיעור הקשישים באוכלוסייה האיטלקית הוא השני בגובהו בעולם (אחרי יפן), אך אי אפשר לייחס את שיעור התמותה הגבוה רק להתפלגות הגילים. בפועל כשליש מהמטופלים ביחידות טיפול נמרץ באיטליה הם בני 64-50, כך שלא רק הקשישים חשופים לסיבוכים.
אחד החששות כעת הוא שחולים רבים הספיקו לברוח מצפון איטליה לפני הטלת הסגר, והגיעו לדרום המדינה. אם זה נכון, אנו עלולים לראות גל שני של תחלואה שיתמקד בדרום העני של איטליה, שמערכת הבריאות בו חלשה אף יותר. לפיכך, האיטלקים הפיקו לקחים וכבר ב-9 במרץ הרחיבו את הסגר לכל רחבי המדינה, בניסיון לבלום את ההתפשטות באזורים נוספים.
הגיבו באיחור. שוטרים מחוץ לבית חולים בעיר פדובה באיטליה | צילום: Nicolo' Zangirolami, Shutterstock
ההימור הבריטי
ההחלטה להחיל סגר על מחוזות שלמים ולפגוע בכלכלה ובשגרת החיים של מדינה שלמה אינה קלה. אך יש לקחת בחשבון את המשמעות של משתנה הזמן בבלימת מגפה. ככל שהתגובה מתאחרת, מספר החולים החדשים גדל בקצב מעריכי.
בהקשר הזה יש לציין את הגישה הלא קונבנציונלית של בריטניה. בניגוד לגישה השמרנית, שמחילה את הבידוד וההגבלות על הציבור כולו, השלטונות בממלכה המאוחדת החליטו להטיל הגבלות רק על אוכלוסיות בסיכון. כוונתם היא לאפשר לנגיף להתפשט באוכלוסייה הצעירה והבריאה, הפגיעה פחות לסיבוכי המחלה, בתקווה שהצעירים יחלו באופן קל בלבד, יחלימו ויפתחו חסינות. בגלי ההדבקה הבאים שצפויים עוד לבוא, הם מקווים שאחוז המחלימים יהיה גבוה מספיק ויעניק חסינות עדר גם למי שנמצאים בסיכון.
מסתמכים על הנחה שהצעירים מוגנים. אזרחים בלונדון | צילום: MARCIO DELGADO, Shutterstock
הגישה המאוד לא שגרתית הזאת מסתמכת על ההנחה שהיקף הסיבוכים הדורשים טיפול רפואי אכן יהיה נמוך באוכלוסייה הלא מוגנת, ושההגבלות על אנשים מבוגרים או אלה שסובלים ממחלות רקע אכן יגנו עליהם מהדבקה, אך אין שום דרך להבטיח את זה. כמות החולים הקשים גם בקבוצות גיל צעירות יחסית באיטליה מעוררת חשש שהניסוי הבריטי ייכשל וגם מדינת האי תמצא את עצמה עם מערכת בריאות מוצפת חולים, ותשלם מחיר כבד בחיי אדם.
בנוסף יש לקחת בחשבון שהתפשטות בלתי מרוסנת של הנגיף תאפשר לו גם לעבור יותר שינויים גנטיים (מוטציות). כבר עכשיו מדענים מזהים יותר ויותר מוטציות שחלות בנגיף עם התפשטותו. השינויים האלה יכולים ליצור זנים אלימים יותר או אלימים פחות, ואף לשנות את יכולות ההדבקה של הנגיף. אין דרך לחזות משתנים כאלה, כך שלא נותר לנו אלא לחכות ולראות.
