האם חולי קורונה שהבריאו
אכן מחוסנים?

מחקרים חדשים מראים שהנוגדנים בדמם של אנשים שהחלימו מקורונה נשארים  למשך שישה חודשים לפחות. אצל רובם גם ברור שנוצר זיכרון חיסוני מסויים, אך עדיין לא ברור באילו תנאים עלולה להתרחש למרות זאת הדבקה חוזרת של אדם שכבר חלה, מי פגיעים לכך, איך הדבקה כזאת עלולה להתרחש והאם התחלואה תהיה קלה יותר. לכן הזהירות מחייבת לא לפטור לעת עתה את המחלימים מחובת השמירה על ההנחיות, ובכלל זה חבישת מסכות, הימנעות מהתקהלות, שמירת מרחק מאנשים אחרים ושטיפת ידיים.

מגפת COVID-19, הנגרמת על ידי נגיף הקורונה SARS-CoV-2, פרצה בסוף דצמבר 2019 בסין והתפשטה מאז לכל רחבי העולם. לישראל היא הגיעה בחודש מרץ השנה והדביקה מאז למעלה מ-300 אלף אנשים. רובם החלימו ממנה.

בסוף אפריל 2020 פרסם ארגון הבריאות העולמי התייחסות לאפשרות של חלוקת "תעודות מחלים" – מסמך שיקבל כל מי שהבריא מהמחלה ובדמו נמצאו נוגדנים לנגיף. מאחר שלא היה אז די מידע על מידת היעילות של הנוגדנים במניעת הדבקה חוזרת או התפרצות שנייה של המחלה, הארגון המליץ לא להעניק למחלימים  פטור מאמצעי הזהירות שנדרשים מהאוכלוסייה כולה. מאז אומנם התפרסמו כבר כמה מחקרים בנושא, אך אין עדיין תשובות ברורות לשאלות אם מחלימי קורונה מחוסנים מפני הדבקה חוזרת, ואם אפשר לחסוך מהם את אמצעי הזהירות שנדרשים מהציבור כולו.

עד מתי נשארים הנוגדנים?

השאלה הראשונה שנשאלת היא: לכמה זמן מחזיקים הנוגדנים אצל מחלימי קורונה? ממחקרים שהתפרסמו בחודשים האחרונים עולה שאומנם כ-90 אחוזים מהמחלימים מפתחים נוגדנים, אך יש כאלה שלא. חוקרים ישראלים מצאו שרמת הנוגדנים אצל מחלימי קורונה עולה ככל שדרגת חומרת המחלה עולה. אך גם ממחקר זה עולה שכחמישה אחוזים מהחולים לא מפתחים נוגדנים, ללא תלות בחומרת המחלה או בגיל החולים. רמת הנוגדנים נותרת גבוהה בחודשיים-שלושה הראשונים, ולאחר מכן יורדת כצפוי, שכן זוהי ההתנהגות הנורמלית של מערכת החיסון אחרי מחלה. חוקרים מאוניברסיטת קליפורניה בסן-דייגו הראו, במחקר שפורסם בכתב העת Science, שאצל 90 אחוז מתוך 40 מחלימים שנבדקו – רובם חולים קלים - אפשר לזהות נוגדנים ברמה יחסית גבוהה נגד הנגיף גם כעבור שישה-שמונה חודשים. חלק מהמחקרים מראים שחולים שלא פיתחו תסמינים ייצרו פחות נוגדנים ופחות שמרו עליהם לאורך זמן. כצפוי, חולים עם מערכת חיסון מדוכאת – למשל עקב מחלה או טיפול תרופתי – לא מפתחים נוגדנים ולכן נמצאים בסיכון גבוה להדבקה חוזרת.

אולם אף אחד מהמחקרים שנעשו עד כה לא בחן אם הנוגדנים אכן מגינים על המחלימים מהדבקה חוזרת, או לפחות מחלישים את עוצמת התסמינים במקרה שהדבקה כזאת התרחשה. מאחר שהאתיקה לא מאפשרת להדביק אנשים בכוונה בנגיף מסוכן במסגרת ניסוי מבוקר, ניאלץ לחכות למחקרים אפידמיולוגיים שיאספו מידע על הדבקות חוזרות אצל מחלימי קורונה, או למחקרים של החיסונים, אשר בודקים האם הנוגדנים שהגוף מייצר לאחר החיסון מקנים חסינות, איזה סוג ולכמה זמן. 

אף אחד מהמחקרים שנעשו עד כה לא בחן אם הנוגדנים אכן מגינים על המחלימים מהדבקה חוזרת, או לפחות מחלישים את עוצמת התסמינים במקרה שהדבקה כזאת התרחשה| אילוסטרציה SPL

מחקר אחד, שפורסם בכתב העת The journal of Clinical Microbiology, מצא קשר סטטיסטי בין קיומם של נוגדנים לקורונה לבין הגנה מהדבקה. החוקרים, מאוניברסיטת וושינגטון, בדקו התפרצות של קורונה בספינת דיג. כל המלחים נבדקו לפני היציאה לשיט ונמצאו בריאים בבדיקת PCR – הבדיקה הגנטית המקובלת לזיהוי הנגיף במערכת הנשימה של הנבדקים. בנוסף, שישה יצאו חיוביים בבדיקה סרולוגית שבודקת את הימצאות הנוגדנים בדם – אות לכך שהם נדבקו בנגיף בעבר והחלימו. בדיקה העלתה שרק לשלושה מהשישה היו נוגדנים שמסוגלים לנטרל את הנגיף בפועל.

במהלך השיט חלה בספינה התפרצות של COVID-19 בעקבות מלח אחד שהגיע חולה ולא אובחן. מתוך 122 מלחים על סיפון הספינה, 104 (85 אחוז) נדבקו. שלושת המלחים שהיו להם נוגדנים מנטרלים היו כולם בין ה-18 שנותרו בריאים, והחוקרים חישבו שהסיכוי לכך הוא 0.2 אחוז בלבד. כלומר יש סיכוי גבוה מאוד (99.8 אחוז) שהנוגדנים אכן הגנו על שלושתם מהדבקה חוזרת, אבל אי אפשר לשלול את האפשרות שפשוט היה לשלושתם מזל.

זיכרון חיסוני

שאלה חשובה נוספת היא אם גם תאי מערכת החיסון מקנה למחלימי הקורונה חסינות ואם נוצר אצלם זיכרון חיסוני. חוקרים מאוניברסיטת וושינגטון פרסמו בכתב העת cell מחקר שבו בדקו אצל מחלימים שחוו מחלה קלה אם נוצרו בדמם תאי זיכרון מסוג B – שאחראים על ייצור נוגדנים. החוקרים מצאו תאים כאלה אצל כמחצית מ-15 הנבדקים כחודש אחרי המחלה, ורמתם עלתה אף יותר בחלוף שלושה חודשים. לתאי הזיכרון שנמצאו יש תכונות דומות לאלו של תאי הזיכרון הפועלים נגד מחלות נגיפיות אחרות.

חוקרים ממכון קרולינסקה בשוודיה בדקו גם הם את הזיכרון החיסוני של חולי קורונה, במחקר שפורסם באתר bioRxiv ואף הוא לא עבר עדיין ביקורת עמיתים. המחקר כלל 78 מחלימים ממחוז לומברדיה באיטליה, שחלו ב-COVID-19 בדרגות שונות של חומרה ו-12 מחלימים משוודיה שחלו במחלה קלה. נמצא שרוב החולים פיתחו תגובת נוגדנים, ואצל 80 אחוז מהם היא נותרה ברמה ניתנת לגילוי גם שמונה חודשים אחרי המחלה. ל-25 מהחולים בדקו גם את מצב תאי הזיכרון, ואכן ל-24 מהם (96 אחוז) היו תאים כאלה, ואצל חלקם הם נותרו גם כעבור שמונה חודשים מזמן המחלה. לא נמצא הבדל בין המחלימים על פי חומרת המחלה שלהם. גם חוקרים מאוסטרליה גילו, שתאי זיכרון מסוג B נמצאו  גם שמונה חודשים לאחר תחילת המחלה בקרב 25 מחלימים מקורונה (100 אחוזים מהנבדקים) המחקר שפורסם באתר medRxiv וטרם עבר ביקורת עמיתים.

חוקרים מאוניברסיטת קליפורניה בסן-דייגו עקבו אחר תאי זיכרון מסוג B בקרב 36 מחלימים. הם מצאו בחמשת החודשים הראשונים עלייה במספר התאים האלה אצל 80-67 אחוזים מהמחלימים, ותאי הזיכרון נשארים למשך לפחות שמונה חודשים. תאי זיכרון מסוג T  עוזרים – שתפקידם לסייע לתאי B – נמצאו אצל 92 אחוזים מהמחלימים, גם חצי שנה לאחר המחלה. לעומת זאת, כשהחוקרים בדקו אצל 57 נבדקים נוכחות של תאי זיכרון מסוג תאי T הורגים – שתפקידם לזהות ולהרוג תאים שנדבקו בנגיף – הם מצאו שחודש לאחר המחלה ל-70 אחוזים מהמחלימים יש תאים אלה, אך לאחר 6 חודשים רק ל-50 אחוזים מהמחלימים נותרו תאי T הורגים שמזהים את הנגיף. כמו כן, בעוד שהתגובה של תאי B היתה חזקה יותר אצל חולים קשה, היתה אצלם תגובה רפה יותר של תאי T, מה שמעיד על תגובה מורכבת של מערכת החיסון. למרות כל זאת, החוקרים משערים שרוב המחלימים יפתחו זיכרון חיסוני שיגן עליהם מפני הדבקה, או לפחות מחלה קשה, לתקופה של שמונה חודשים לפחות.

חוקרים מאוניברסיטת רוקפלר בניו יורק בדקו דגימות של 21 מחלימי קורונה שנלקחו חודש וחצי שנה אחרי שחלו. המחקר, שפורסם גם הוא ב-bioRxiv, הראה שכל המחלימים שמרו על רמה דומה של תאי זיכרון חיסוני או שרמתם אף עלתה. כמו כן נמצא שמגוון התאים גדל במהלך חצי השנה הזאת, בצורה שתאפשר להם להתמודד עם מגוון זנים של נגיף SARS-CoV-2.

אחד ההסברים לעלייה הזאת במגוון תאי הזיכרון הוא חשיפה מתמשכת לנגיף. מכיוון שכל המחלימים נמצאו בריאים בבדיקת PCR של האף או הלוע, החוקרים בדקו אם נותרו עדיין נגיפים במעיהם. הם אספו לשם כך ביופסיות מעי מ-14 מחלימים, שלא צוין אם הם חוו תסמינים מתמשכים, אחרי 5.5-3 חודשים ממועד ההחלמה. בבדיקות מולקולריות ומיקרוסקופיות נמצאו נגיפי קורונה במעיהם של שמונה מתוך ה-14. עדיין לא ברורה המשמעות הרפואית של הממצא הזה.

לא ברור מאין נובע ההבדל בין המחקר הראשון ללאחרים. ייתכן שההבדל נעוץ במספר הקטן של הנבדקים בכל המחקרים, שמקשה לגזור מהם משמעות סטטיסטית, או שההבדל נעוץ בשיטות לזיהוי תאי הזיכרון. אולם כולם מראים שאצל מחצית מהמחלימים, או אפילו כמעט כולם, נוצרו תאי זיכרון חיסוני ונשארו בדמם למשך חודשים ארוכים.

הדבקות חוזרות – תופעה נדירה ומבלבלת

בחודש אוגוסט החלו להגיע מרחבי העולם דיווחים על מקרים בודדים של הדבקה חוזרת בנגיף הקורונה. תחילה דווח על חולה בהונג קונג ושני חולים באירופה שנדבקו בפעם השנייה כמה חודשים אחרי שכבר חלו ב-COVID-19. דיווחים נוספים הופיעו בהמשך ממקומות נוספים, כגון ארצות הברית או ישראל. חוקרים מברזיל דיווחו על רופאה שנדבקה בפעם השנייה שלושה חודשים אחרי ההדבקה הראשונה, וחוותה תסמינים קשים יותר. שני רופאים צעירים ובריאים בברזיל חלו בשנית – לפי הדיווח – 6-3 שבועות בלבד אחרי ההדבקה המקורית.

עד כה מדובר במקרים בודדים מתוך עשרות מיליוני נדבקים בכל רחבי העולם – אולם קשה לקבוע אם אלה אכן מקרים נדירים או שמדובר בתת-דיווח | צילום Shutterstock

בחלק מהמחקרים נקבע שהייתה הדבקה חוזרת רק מפני שהחולים הוכרזו בריאים אחרי שהתסמינים שלהם פסקו ובדיקות הקורונה שלהם יצאו שליליות. אצל אחרים נעשה ריצוף גנטי של הנגיף בשתי ההדבקות, ונמצא שמדובר בוודאות בגרסה שונה של הנגיף בכל פעם שחלו, כך שאכן מדובר בהדבקות נפרדות. באשר לחומרת התסמינים, בחלק מהמקרים הם היו קלים יותר בהדבקה השנייה ובאחרים קשים יותר, אך בגלל מיעוט המקרים קשה להפיק מכך מסקנות מרחיקות לכת.

עד כה מדובר במקרים בודדים מתוך עשרות מיליוני נדבקים בכל רחבי העולם – אולם קשה לקבוע אם אלה אכן מקרים נדירים או שמדובר בתת-דיווח. לדוגמה, אם יש הרבה הדבקות חוזרות, אולם הן נטולות תסמינים, הנדבקים לא ילכו להיבדק. בתקשורת הישראלית דיווחו גם על רופא שנדבק בפעם השנייה, ולאחרונה גם על 81 מקרים של חשד להדבקה חוזרת שנמצאים בבדיקת משרד הבריאות. אם אכן יש בסיס אמיתי לדיווחים הללו, הרי שמדובר על שכיחות של אחד מ-4,000 חולים – הרבה מעל מה שידוע כיום.

מחקרים נוספים מראים שהנושא מורכב יותר. לדוגמה, חוקרים מהמכונים הלאומיים לבריאות בארצות הברית (NIH) עקבו במשך כמה חודשים אחרי פליטת הנגיף בנשימתה של חולת סרטן מדוכאת חיסון שלא הפגינה תסמינים של המחלה. הם מצאו שהאישה המשיכה לפלוט נגיפים פעילים עד 70 ימים אחרי שנדבקה. לאחר מכן קיבלה החולה מנות פלזמה להשמדת הנגיף ובעקבות זאת עברה לפלוט רק נגיפים לא פעילים, עד היום ה-105.

בנוסף, בדיקות גנטיות מצאו שהנגיף עבר שינויים וצבר מוטציות במשך הזמן, כך שהנגיף ביום ה-49 והנגיף ביום ה-105 היו שונים גנטית מספיק כדי להחשיב אותם כתתי-זנים נפרדים, אם כי המוטציות לא השפיעו על חומרת המחלה אצל האישה. לפיכך, אלמלא היה מעקב רצוף אחרי החולה היה אפשר לחשוב שהיא נדבקה פעמיים. לכן, כל הגדרה של הדבקה חוזרת חייבת לכלול לפחות כמה בדיקות קורונה שליליות בין ההדבקות.

אולם גם זה לא בהכרח מחייב: חוקרים באיטליה עקבו אחרי 131 מחלימי קורונה במטרה לבדוק את שכיחות התסמינים המתמשכים שלהם. החוקרים גם ערכו בדיקת קורונה כחודש עד חודשיים אחרי ההחלמה, שנקבעה מלכתחילה רק אחרי שהחולים נמצאו שליליים בשתי בדיקות עוקבות יום אחרי יום. בבדיקות נמצא ש-22 מהם – כ-17 אחוז מהמחלימים שסבלו מתסמינים מתמשכים – יצאו חיוביים בבדיקה, אך לא ברור אם מדובר בהדבקה חוזרת או בנגיף שנותר רדום אי שם בגופם ואז חזר לפעול במערכת הנשימה. אם אכן מדובר בהדבקה חוזרת, הרי שמדובר בשכיחות גבוהה מאוד של הדבקה חוזרת – אחד משישה חולים. מצב כזה מציב סימן שאלה גדול על יעילות החסינות אחרי ההחלמה.

בנימה קצת אופטימית - חוקרים מאוניברסיטת אוקספורד באנגליה עקבו באמצעות בדיקות לזיהוי נוגדני קורונה בדם (בדיקות סרולוגיות) ובדיקות לזיהוי נוכחות נגיף הקורונה אחר כ-12,200 עובדי מערכת הבריאות (עובדים בחשיפה גבוהה לחולים) במשך חצי שנה. מתוכם, כ-1,200 היו חיוביים לנוגדנים לקורונה בתחילה המחקר (כלומר חלו בקורונה לפני שהמחקר התחיל). מתוך היתר, 89 אנשי צוות רפואי חלו עם תסמינים, ו-76 חלו בקורונה ללא תסמינים במהלך חצי השנה של המחקר. לעומתזאת בקרב אלו שכבר חלו בקורונה בעבר, לא התגלו בכלל חולים עם תסמינים, ורק 3 נדבקו בקורונה ללא תסמינים. מסקנת החוקרים היא שהנוגדנים אצל מי שחלה מגנים מפני מחלה סימפטומטית, וב-99.75 אחוזים גם מגנים מהדבקה חוזרת, במשך חצי שנה לפחות. יחד עם זאת חשוב לציין שהמחקר עדיין לא עבר ביקורת עמיתים. 

מה למדנו מקופים?

על מנת לבדוק אם החלמה ממחלת COVID-19 מקנה חסינות מפני הדבקה חוזרת, הדביקו חוקרים מסין שישה קופים, חיכו 28 ימים ואז הדביקו ארבעה מהם שוב. כל הארבעה נותרו חסינים ולא חלו שוב. חוקרים מבוסטון עשו מחקר דומה על תשעה קופים, שהודבקו מחדש 35 ימים אחרי ההדבקה הראשונה. גם כאן הקופים לא חלו. שני המחקרים מצאו שרמת הנוגדנים לנגיף בדמם של הקופים עלתה בעקבות ההדבקה החוזרת, דבר שמעיד על הפעלה של מערכת החיסון. החוקרים הסינים הראו גם שתאי מערכת החיסון הופעלו בעקבות ההדבקה המחודשת.

למרות הממצאים המעודדים יש לזכור שעדיין מדובר בקופים ולא בבני אדם, שנבדקו מעט מאוד קופים ושההדבקה החוזרת נעשתה זמן קצר יחסית אחרי ההדבקה הראשונית. לכן אין להסיק מכך מסקנות מרחיקות לכת לגבי הדבקה חוזרת אצל בני אדם, לא כל שכן על הדבקה חוזרת כעבור חודשים רבים או שנה ומעלה מההחלמה.

מה למדנו מנגיפי הצטננות?

כשמגפת האיידס החלה להתפשט באמצע שנות ה-80, החל מחקר שעקב לאורך זמן אחרי גברים הומוסקסואלים חולי איידס וגברים הומוסקסואלים שלא חלו. החוקרים, מאוניברסיטת אמסטרדם בהולנד, אספו דגימות דם תכופות במשך 35 שנה – בתחילה פעם בשלושה חודשים ומ-1989 ואילך פעם בחצי שנה. עתה, החוקרים ניצלו את דגימות הדם הללו כדי לחקור גם נגיפים ממשפחת הקורונה אשר גורמים לצננת. 

במאמר שהתפרסם בספטמבר בכתב העת Nature Medicine בחנו את כל דגימות הדם שנאספו במשך השנים מעשרה מהנבדקים הבריאים, כדי לגלות מתי לאורך השנים הללו הם חלו בהצטננות הנגרמת מנגיפי הקורונה העונתיים. כיום ידועים שבעה נגיפים ממשפחת הקורונה שפוגעים בבני אדם. שלושה מהם גורמים למחלה קשה – נגיף הסארס (שהוכחד בבני אדם), נגיף MERS שעובר רק במגע עם גמלים ונגיף SARS-CoV-2 שגורם למגפה הנוכחית. ארבעת הנותרים גורמים להצטננות קלה. מעקב אחרי הופעת הנוגדנים נגד כל אחד מהארבעה אפשר לחוקרים להעריך כל כמה זמן הנבדקים נדבקו.

החוקרים מצאו שהגברים נדבקו עד 17 פעמים בנגיפי ההצטננות ממשפחת הקורונה לאורך התקופה. פרק הזמן הקצר ביותר בין הדבקה אחת לאחרת היה שישה חודשים, ורובן קרו בהפרשים של שנה עד שנה וחצי. אף שאצל רוב הנבדקים נצפתה ירידה ברמת הנוגדנים בין הדבקה להדבקה, אצל שניים מהם לפחות רמתם נותרה גבוהה – אך זה לא מנע מהם להצטנן שוב.

החוקרים ניצלו את דגימות הדם הללו כדי לחקור גם נגיפים ממשפחת הקורונה אשר גורמים לצננת | תמונה Shutterstock

חוקרים מקניה פרסמו מחקר דומה שעקב אחרי ילדים ובני משפחתם לאורך שש שנים. במחקר בדקו הדבקה בנגיפים בבדיקת PCR, וראו שהדבקה שנייה התרחשה כעבור 80 ימים ומעלה אחרי ההדבקה הקודמת. כמו כן נמצא שהעומס הנגיפי בפעם השנייה היה לעיתים גבוה יותר מזו שקדמה לה.

מחקרים נוספים, שסיכום שלהם נמצא במאמר סקירה שפורסם בספטמבר בכתב העת Nature Communications, הראו שככל שרמת הנוגדנים לנגיפי ההצטננות עולה, כך עולה גם ההגנה מפני הדבקה שנייה או מחלה קשה יותר, גם שנה אחרי ההדבקה המקורית. בחלק מהמחקרים האלה החוקרים לא עקבו אחר הדבקות אקראיות באוכלוסייה הרחבה, אלא הדביקו מתנדבים בכוונה בנגיף הצטננות. לכן המחקרים האלה מבוקרים יותר ויש להם משקל רב יותר בגוף המחקר הכולל.

המחקרים המתוארים כאן מלמדים שהחסינות לנגיפים ממשפחת הקורונה נמשכת שלושה חודשים לפחות אך עשויה להיות ארוכה יותר. בנוסף, תחלואה בנגיף או שמירה על רמת נוגדנים גבוהה אחרי ההחלמה עשויה להגן מהדבקה או מחלה קשה, אך זה לא נכון לכולם.

קושי לחזות

כל הממצאים עד כה מעידים שמי שחלה בקורונה והחלים עשוי להיות מוגן מהדבקה חוזרת, או לפחות ממחלה קשה. משרד הבריאות אכן פוטר מבידוד את מי שחלו והחלימו, ואפילו את מי שרק נמצא חיובי בבדיקה סרולוגית לקורונה. אולם, עדיין לא ברור עד כמה הנוגדנים מגינים בפועל מהדבקה או מחלה קשה, והאם רמת הנוגדנים משפיעה על כך או שמספיק שיש זיכרון חיסוני.

נכון להיום איננו יודעים לחזות מי מהמחלימים נמצא בסיכון להדבקה חוזרת, בהתבסס על חומרת המחלה שממנה סבל, מחלות הרקע והטיפול התרופתי שניתן לו. וחשוב מכך, איננו יודעים כמה זמן החסינות נמשכת אחרי שמחלימים. לא ברור גם עד כמה שכיחים המקרים של ההדבקה החוזרת – אם תסמינים או בלעדיהם – ואם האנשים האלה יכולים גם להדביק אחרים.

הנוכחות של נגיף נסתר בגופם של מחלימים מסוימים היא ממצא מדאיג במיוחד, שעשוי להיות קשור למקרים של תסמינים מתמשכים או להדבקות חוזרות. מחקרים על נגיפי הצטננות דומים רומזים שקיימת אפשרות להדבקה חוזרת בתוך חודשים עד שנה מההדבקה הראשונה. אם זה נכון גם לנגיף הקורונה הנוכחי, אזי חולים שנדבקו בישראל במרץ ובאפריל עלולים להיות כבר עכשיו מועדים להדבקה חוזרת. מחקרים של ניסויים קליניים משלב 1 ו-2 של החיסונים השונים הראו שהם גורמים למערכת החיסון לייצר נוגדנים כנגד חלבוני נגיף הקורונה. תוצאות ראשוניות של ניסויים קליניים שלב 3 שפורסמו בינתיים רק כהודעות לתקשורת מעידים על יעילות גבוהה בהגנה מהמחלה - חלקם מעל 90 אחוזים -  אך עדיין לא ברור אם החיסונים מגינים רק ממחלה תסמינית או בכלל מהדבקה. כמו כן, עברו רק מספר חודשים מאז החלו הניסויים, ולכן לא ברור עדיין למשך כמה זמן החיסונים יעילים.

בהינתן כל אלה, הזהירות מחייבת את המחלימים להמשיך להקפיד על ההנחיות למניעת קורונה: חבישת  מסכה, שמירת מרחק, הימנעות מהתקהלויות ושמירה על היגיינה.

הכתבה עודכנה ב-19 בינואר 2021